Heilmittel...

Patienten-Information

Heilmittelrichtlinien

Mit Beschluss vom 1.Dezember 2003/ 16. März 2004 trat am 1.Juli 2004 eine Neufassung der Heilmittelrichtlinien in Kraft.

Auch in 2007 sind diese Richtlinien weiter in Kraft und eine geplante Änderung ist Aktuell nicht bekannt.

Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch(SGB V).

Zu den Heilmitteln gehören folgende Maßnahmen:

Physikalische Therapie ( Krankengymnastik, Massage, Lymphdrainage, Elektro-/ Wärmetherapie, etc.

Podologische Therapie ( Med. Fußpflege, etc.)

Logopädie ( Sprachtherapie, etc. )

Ergotherapie

Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren.

Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten. Deshalb gilt es, vor der Verordnung abzuwägen, ob z.B. durch Hilfsmittel, Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall sind Heilmittel verordnungsfähig.

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welcher Diagnose im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Heilmittelkatalog gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind. Lässt sich das Therapieziel in der Regelzeit nicht erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalles( insbesondere Langfristverordnungen) möglich.

Die Gesamtverordnungsmenge richtet sich nach der gestellten Diagnose und ist im Heilmittelkatalog festgehalten.

Gesamtverordnungsmenge nach Diagnose(- Gruppen), z.B.:

• 18 Einheiten bei Wirbelsäulenerkrankungen

• 30 Einh. bei Verletzungen/ Operationen der Arme & Beine

• 50 Einh. bei Miss- und Fehlbildungen

• 18 Einh. bei Chronifiziertes Schmerzsyndrome

• 50 Einh. bei Erkrankungen des zentr. Nervensystems bei Kindern

• 30 Einh. bei Erkrankungen des zentr. Nervensystems bei Erw.

• 30 Einh. bei Periphere Nervenschädigung

• 18 Einh. bei Störung der Atmung

• 12 Einh. bei Mukoviszidose 50 Einh. bei Lymphabflußstörungen

Die Verordnungsmenge richtet sich immer nach der Schwere der Erkrankung und dem Behandlungsverlauf und ist nicht pauschal zu werten.

Patienten-Information

für Privat-Krankenversicherte und

Beihilfe-Berechtigte mit privater Zusatzversicherung

Immer häufiger berichten Patienten uns und anderen Angehörigen der Heilberufe von Privaten Krankenversicherungen, die eine Kostenerstattung für eingereichte Honorar-Rechnungen ärztlich verordneter Therapiemaßnahmen teilweise ablehnen. Die Krankenversicherungen berufen sich – unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – darauf, dass die berechneten Behandlungshonorare nicht „angemessen“ wären. Einzelne Krankenversicherungen akzeptieren sogar nur die Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes, obgleich selbst das Bundesministerium des Inneren diese Sätze als nicht kostendeckend erachtet. Die Versicherer verkennen die Rechtslage.

Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkasse 1976) sehen in §§ 1 Absatz 2 Satz 1 und 5 Absatz 2 MB/KK 1976 sowie in den Tarif-Bedingungen und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungs-Bedingungen (AVB) vor, dass alle „medizinisch notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungs-Vertrag erstattet werden. Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte einfließen lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.03.2003 – IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen. Der BGH führt in seiner Pressemitteilung 31/2003 zu der Entscheidung aus:

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“

Nach der mit unserer Praxis geschlossenen Honorarvereinbarung kann die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Honorare seien nicht „üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann, wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung – wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.

Reichen Sie daher Ihrem Erstattungsantrag an Ihre Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und meiner Rechnung diese Patienten-Information mit ein.

Unsere Behandlungs-Zeittakte sind erheblich länger, als es die Verträge mit den Krankenkassen vorschreiben. Da unsere Honorare dennoch unterhalb des vom OLG Karlsruhe für angemessen befundenen 2,3-fachen VdAK-Satzen liegen, rechnen wir nicht damit, dass Ihnen Erstattungsprobleme entstehen werden. Sollten diese wider Erwarten dennoch eintreten, zögern Sie nicht, uns anzusprechen.